Perpignan : une erreur de maintenance ?

[flyrelax]

de l'eau, restant dans un senseur après un nettoyage ?


Pilots of an Airbus A320 which crashed into the Mediterranean Sea were caught out by unexpected angle-of-attack sensor icing while conducting a poorly-organised low-speed flight test under pressure at low altitude.

French investigators have determined that the aircraft's angle-of-attack sensors were not protected during a water-rinsing carried out at maintenance company EAS Industries three days before the accident....


http://www.flightglobal.com/articles/20 ... crash.html

rapport en français : http://www.bea.aero/fr/enquetes/perpignan/perpignan.php

L’accident est dû à la perte de contrôle de l’avion par l’équipage consécutive à la démonstration improvisée du fonctionnement des protections en incidence, alors que le blocage des sondes d’incidence rendait impossible le déclenchement de ces protections.
L’équipage n’avait pas connaissance du blocage des sondes d’incidence. Il n’a pas pris en compte les vitesses mentionnées dans le programme de vérifications à sa disposition et n’a par conséquent pas interrompu la démonstration avant le décrochage.
Ont contribué à l’accident les facteurs suivants :
- la décision de réaliser la démonstration à faible hauteur ;
- la gestion, lors de la remise de gaz, de la forte augmentation de l’assiette longitudinale par l’équipage qui n’a ni identifié la position en butée à cabrer du stabilisateur horizontal, ni agi sur la roue de compensation pour la corriger, ni réduit la poussée des moteurs ;
- la nécessité pour l’équipage lors du vol de devoir gérer à la fois la conduite du vol, le suivi du programme de vérifications, adapté en cours du vol, ainsi que la préparation de l’étape suivante, ce qui a fortement augmenté la charge de travail et a conduit l’équipage à improviser en fonction des contraintes rencontrées ;
- la décision d’utiliser un programme de vol élaboré pour des équipages formés aux essais en vol qui a conduit l’équipage à effectuer des vérifications sans connaître leur but ;
- l’absence de cadre réglementaire relatif aux vols non commerciaux dans les domaines de la gestion du trafic aérien, de l’exploitation et des aspects opérationnels ;
- l’absence de suivi de la tâche de rinçage de la procédure de nettoyage de l’avion, et en particulier l’absence de protection des sondes d’incidence, lors du rinçage à l’eau de l’avion trois jours avant le vol qui a conduit au blocage des sondes d’incidence par congélation de l’eau ayant pénétré à l’intérieur de leur corps.
Ont probablement contribué à l’accident les facteurs suivants :
- la coordination déficiente au sein d’une équipe atypique de trois pilotes de ligne dans le poste de pilotage ;
- la fatigue, qui a pu atténuer la réceptivité de l’équipage aux différentes informations relatives à l’état des systèmes.

[Helicobora]

Hélas, petites causes et grands effets.........