Rapport final de l'accident CRJ cargo en Suede.

[Bobcat]

Comme promis et je précises bien que je ne suis pas l'auteur, juste le récepteur de ces histoires racontées au bar de l'escadrille les jours de QGO

Une fois, j’étais monit en entrainement VI ( vol aux instruments ) sur Alouette III, le p’tit jeune à droite était pas mauvais, mais la MTO ,si…. Après le décollage, on passe en couche et on tartine pendant une heure, une paire de patron C et D dans le coton… Vu l’époque de l’année, on allait chercher l’iso 0 avec une pioche, donc j’étais peinard dans mon coton à -5°
Pour finir la séance, je dis au jeune : fais-moi une PO (percée opérationnelle) sur le loc ( locator). Il se présente sur la baloche, quand l’aiguille tombe en rideau, il tope le chrono en prenant le cap inverse de la percée, 90/270 présentation dans l’axe de percée et roule ma poule on attaque la descente.
La radiosonde est calée à 300ft et quand elle s’allume, j’annonce : «Minimas, pas de piste en vue » , le jeune , la gueule dans les pendules, croyant à un exercice, remets les gaz et remonte dans l’hippodrome. Je lui pourris la gueule à ce petit con, moi de mon temps on n’avait pas de radiosonde, on faisait au bruit ! quand les patins frottaient la planète …..
Bon, il se représente pile poile dans l’axe, la descente est correcte, on arrive encore une fois aux minimas et la toujours pas de piste en vue ! Je lui dis de continuer la descente, la TWR m’appelle pour me demander mes intentions…les cons ! Je suis là pour me poser ! à 100ft, pas de piste en vue, nouvelle remise de gaz annoncée à la TWR : « minimas atteint, pas de piste en vue remise de gaz »
Pourtant, nous on vous a vu….me dit la tour…. ; vous voulez que j’allume le lièvre ?
Le doute m’étreint soudain de ses bras puissants, je regarde bien dehors et je vois que je ne vois pas les antennes homing….Putain le brouillard est vachement épais…et puis je réalise que les plexi sont complétement givrés et une sacré couche….
Nouvelle percée, je prends les manettes, je fais l’approche toujours dans le coton et je dis au jeune : arrivés aux minimas, « ouvres ta porte et guides moi »….
Putain, péniblement, il ouvre la porte d’un coup d’épaule pour casser la glace et me dis qu’il voit rien devant...
Comme il y arrivait pas , j’ai mis un coup de saton dans les pédales, la bécane de travers et par l’ouverture de la porte, j’ai fini par me poser en crabe et en regardant derrière….….

[DC8]

Super ! le style aussi ! Si tu en d'autres comme ca pour les fetes, n'hesites pas ... une par jour pour se mettre en train pour 2017?.j 'en ai aussi 2 ou 3 similaires pour prendre el relais ..

[Bobcat]

il y e na eu tellement....J'ai retenu celles qui revenaient le plus souvent.... Tiens, j'ai encore celle du poser dans le désert pour pisser....

[soyous]

Bon je casse un peu l'ambiance pour réagir à ça :

Combien faudra-t-il encore de crash avant que les autorités aéronautiques imposent ce qui devrait être une évidence : un indicateur d'incidence devant chacun des pilotes dans tout avion de transport public....

Sans sous estimer l'intérêt d'un incidencemetre, je doute qu'il aurais été utile dans cet accident. Ce que l'on constate c'est que les deux pilotes se sont focalisés sur l'assiette au détriment de tout les autres paramètres. Il n'y as pas eu de remise en cause des incohérences pourtant importantes affichées sur le PFD du PF, et pas plus du PM qui avais pourtant des infos cohérentes. Il n'auraient sûrement pas plus utilisés les infos d'incidence.
La difficulté dans ce genre de siuation est de passer d'un état de routine extrême à une autre situation où la charge de travail est élevé. Le risque de stress et d'action inapproprié associée est élevé. Apprendre à détecter et se sortir de ces situations de stress intense serais plus bénéfique je pense.
Je ne connais pas l'avionique du CRJ, mais les Airbus permettent de retrouver l'incidence facilement en affichant le "bird" ou FPV (Flight Path Vector).

Sinon, j'aime bien les histoires aussi .

[DC8]

Soyous:

Ce que l'on constate c'est que les deux pilotes se sont focalisés sur l'assiette au détriment de tout les autres paramètres

Tout a fait correct. Focus sur un parametre , vision tunnel, etc.. on retrouve cela dans AF447.
Phenomenes " normaux" en cas de stress , tres bien explique dans l'execllent bouqin de Charles Perrow " Normal accidents" paru dans les annees 80.
Il n'a pas a ma connaissance ete traduit en francais , mais on peu le trouver sur Amazon en e-book.
bref descriptif ici : https://en.wikipedia.org/wiki/Normal_Accidents

la catastrophe de 3 miles Island ( excursion de reacteur nucleaire ) illustre parfaitement notre accident ici : millieu de la nuit, stress intense suite a une brusque panne d'indicateur , focus de toute l'equipe sur cette panne , alors que c' etait juste un indicateur qui donnait de mauvaises indications.
Le bouquin detaile plusieurs catastophes majeures , avec leur points communs, tres educatif si tu es intresse dans les FH.

[thierry 10]

Note de Novembre 2008...6 mois avant , l'ont ils lu ? noyée dans les casiers parmi les tracts syndicaux

[Lazio]

Peux-tu stp reprendre ta photo et masquer les noms propres et adresse mails en pied de page...Merci.
Après, c'est une doc "interne", est-ce autorisé de la publier ? Cela n'engage que toi, cf "Charte du forum".

[soyous]

Beau document, un homme averti devrais en valoir deux...

Pour les réponses face au stress, il faut le comprendre, et on commence à avoir des solutions.
Le stress est normalement un mécanisme de survie individuelle à court terme qui nous pousse vers trois comportement instinctif: la fuite, la lutte et l'inhibition.
Le stress dans l'environnement moderne ou en siuation complexe est plus complexe.
C'est plus une incohérence entre un mode de fonctionnement "automatique" et mode de fonctionnement "adaptatif".

Le mode de fonctionnement automatique, siege de notre conscience, a le mode de fonctionnement suivant:
- habitudes, routines
- rigidité, refus de la réalité
- simplification
- certitudes, sensation de réalité
- empirisme
- image sociale

Le mode de fonctionnement adaptatif fonctionne par son exact opposé et son état est la sérénité:

- curiosité
- acceptation (des nouveaux éléments)
- nuance
- relativité
- réflexion logique
- opinion personnelle

Le mode adaptatif n'est pas encore assez mature au sens de l'évolution et ne prend la main que lorsque notre conscience le veux bien, lorsqu'une situation est nouvelle, complexe, perçue comme telle. Mais parfois la bascule entre les deux mode est en panne et crée une incohérence de raisonnement. Le mode adaptatif ne sais communiquer que de deux manières: l'intuition (eurêka, l'idée qui sort de nulle part) et le stress.
Donc, le stress est un signal d'erreur qu'envoie notre cerveau, comme la douleur pour notre intégrité physique.

Dans le cas de l'accident, le PF pourrais être resté enfermé dans sa routine et a piloté sa maquette jusqu'au bout, probablement aidé par une rigidité mentale naturelle. Le comportement du PM pourrais s'expliquer par un état de stress important menant à une viscosité mentale (fuite) et un manque d'initiative (inhibition) pour aider le PF.
Le mode adaptatif a sûrement détecté l'incohérence entre la maquette/vitesse/altitude et a voulu prendre la main induisant un grand stress.

Pour mieux comprendre deux liens

http://www.futura-sciences.com/sante/do ... 5/page/14/

http://www.cerclesdeprogres.com/IMG/pdf ... ress-2.pdf

[thierry 10]

Oui, Soyous, mais sans aller aussi loin dans la recherche comportementale , il aurait suffit que l'équipage concerné lisent et se mette cette note de l'OSV (qui avait par ailleurs tous les REX des précédent incidents, notamment un air caraïbe) dans une case memory item de leur cerveau ...mais en cette période de nativité les polémiques n'ont pas leur place !
Juste dire que Abbès est retraité, et a d'autres combats à mener, que le petit Schram pense à son upgrade 380 histoire de mettre du beurre dans sa retraite proche et que Arnoux m'a confirmé que les batailles entre Airbus/AF pour agréer les experts retardaient à kalakala la date du procès . Voilou .
Sur ce, Joyeux Noël à tous .

[Spyro_1]

ma modeste contribution:
sur le CRJ les indications d'incidence sont optionnelles, et si elle sont affichées, il faut aller sur la dernière page de l'EICAS, ce qui nécessite d'appuyer au moins sur 2 boutons pour afficher la page correspondante.....

Un peu concernés par le fait que ce soit un CRJ, nous avons lu en compagnie d'un collegue instructeur sur la machine le compte rendu d'accident, et malheureusement, c'est encore une fois, la précipitation sans cross-check qui est la cause principale de cet accident.

comme sur tous les avions modernes, le CRJ est équipé d'un speed trend sur son afficheur de vitesse, un simple coup d'oeil a cette indication aurait permis si non d'empêcher la manoeuvre, du moins d'en limiter les effets....

en effet si l'horizon artificiel indique +20° a la maquette, mais que le speed trend est nul, déjà ça fait un petit tilt dans la tête...on se dit "attend il y a un bug là, comment je peux avoir le nez dans le ciel et que ma vitesse ne se casse pas complétement la gueule???"

bref, si ils n'avait pas réagi aussi vite, il ne se serait rien passé...

[soyous]

Oui, Soyous, mais sans aller aussi loin dans la recherche comportementale , il aurait suffit que l'équipage concerné lisent et se mette cette note de l'OSV (qui avait par ailleurs tous les REX des précédent incidents, notamment un air caraïbe) dans une case memory item de leur cerveau

Oui, bien sûr, on crée ainsi un nouvel automatisme qui facilite la compréhension de la situation et limite les actions inappropriées. Mais pour AF, l'accident aurais pu arriver avant la note, et pour le cas du CRJ, pas de note. Dans ce cas, reconnaitre et gérer le stress est un bon outil pour sortir du tunnel cognitif caractérisé par le mode mental automatique. Et pour rejoindre Spyro_1, c'est un mode mental très rapide et mis en œuvre quasiment par défaut.