https://www.youtube.com/watch?v=v--qJj_7PLQ
si vous n' avez pas le temps de tout regarder (50 min mais tres instructives) au moins regardez les 5 dernieres minutes .et la minute entre 22 :00 et 23:00 pour voir que rien n'avait (*) vraiment change profondement depuis AF447 .
note (*) d'apres le BEA cela a bouge serieusement depuis cet incident.
Merci DC8 pour cette video très instructive en effet. Tout est dit dans les dernières minutes...
Mais tout est sous entendu durant toute la video!
j'ai bien aimé aussi la notion d'"adaptation" à la situation d'AF!!!
Je pense qu'il a dû y avoir des adaptations en effet depuis....
Le rapport mathématique entre la surface alaire et le poids du bourdon démontre qu'il lui est impossible de voler. Mais le bourdon l'ignore, c'est pourquoi il vole... (I. S.)
Le pire pour moi dans cet incident c'est que plus de 10 ans apres AF447 on voit encore des restes, comme un CDB qui va se coucher apres 40 min de vol des la fin de la montee , et ce malgre avoir detecte un probleme avant. il manque quand meme pres d'une tonne et demie de petrole apres 35min de vol .
Et ensuite lire les check lists et les ECAM et les ignorer pour faire sa propre interpretation ...en "improvisant " et ce comme le recommandait AF,? ... a Airbus on s'arrache les cheveux...
C'est affligeant pour AF.
Par contre, ce que je retiens de la vidéo, c'est de demander son avis au pilote le moins expérimenté lors d'un FORDEC. Une façon de faire qui peut être bénéfique dans d'autres domaines, quand sous le stress, on aurait tendance à demander au plus expérimenté de parler en 1er.
Le moins que l'on puisse dire dans ce cas, c'est que le CRM n'est pas au top!
Quand à l 'attitude d'aller se coucher dès que possible et de préférence quand il y a un problème, il semble que ce soit en effet une spécialité!.
Tout est affligeant dans ce cas!
l'utilisation du FORDEC en effet,
La tunnelisation
la non prise en compte d'éléments fondamentaux etc.
Un cas d'école en effet.
QUelqu'un connait-il la suite?
Le rapport mathématique entre la surface alaire et le poids du bourdon démontre qu'il lui est impossible de voler. Mais le bourdon l'ignore, c'est pourquoi il vole... (I. S.)
Dans l'industrie pharmaceutique dans laquelle je bosse, on a des SOPs même pour aller pisser (j'exagère à peine). Comme pour le nucléaire et l'aéronautique qui sont des industries réglementées il me semble impensable d'ignorer une SOP.
Dans ma boîte, ce genre de fantaisie se paie cash par un licenciement si c'est nous qui trouvons le problème et de très grosses amendes si c'est les autorités de santé.
Je confirme tes dires Spoutnick. Dans le nucléaire, c'est itou!! Et le chef de quart, il ne va pas dormir quand c'est son quart!!!
Il n'y a rien de pire dans une salle de commande d'un réacteur ET dans un avion de laisser "dériver" une anomalie si faible soit-elle.
Le rapport mathématique entre la surface alaire et le poids du bourdon démontre qu'il lui est impossible de voler. Mais le bourdon l'ignore, c'est pourquoi il vole... (I. S.)
12 septembre 2020 : le rapport d’enquête du BEA sur l’incident de l’Airbus A318 F-GUGM
indique que l’équipage s’est partiellement affranchi des procédures opérationnelles afin de
réaliser une arrivée rapide en piste 25 à Paris-Orly. Il s’est ainsi présenté sur l’ILS à 6 Nm du
seuil de piste en configuration lisse à 250 kt. À une hauteur d’environ 1 000 ft, une alarme
de rapprochement avec le sol s’est déclenchée au niveau de la position de contrôle.
L’approche était déstabilisée et l’équipage a poursuivi jusqu’à l’atterrissage. Lors de
l’approche finale, l’équipage avait très peu de ressources pour faire face à un éventuel
imprévu et la marge de sécurité du vol était alors dégradée sans que l’équipage n’en ait
réellement eu conscience.
Donc on en revient toujours a la meme conclusion : la culture d'entreprise . Et surtout comme vous le faites remarquer , le manque total de consequences chez AF . . Chez nous dans l' ATC ou je bossais de tels manquements etaient systematiquement " corriges" : retour a l'entrainement ou perte de licence voir mise a la retraite anticipee si au dessus de 50 ans. .
Modifié en dernier par DC8 le mardi 19 nov. 2024 19:14, modifié 1 fois.
Lazio a écrit : mardi 19 nov. 2024 19:10
Des nostalgiques du "Mercure"...?
Peut etre ! sauf que , si je me rapelle bien , le Mercure pouvait reduire sa vitesse de maniere assez spectaculaire , 380 Kts at 6000 pieds , , 10 degres de pente , Aef tout sortis pour arriver a 150 Kts a 500 pieds .. ce qu'on ne peut plus faire aujourd'hui sur aucun avion de ligne et de loin !
froggy a écrit : lundi 18 nov. 2024 23:17
ce que je retiens de la vidéo, c'est de demander son avis au pilote le moins expérimenté lors d'un FORDEC. Une façon de faire qui peut être bénéfique dans d'autres domaines, quand sous le stress, on aurait tendance à demander au plus expérimenté de parler en 1er.
Effectivement tres bonne remarque du narrateur, mais se rapeller que la plus grande partie du temps tu n'as qu'une seulle personne a demander a cote de toi. mais dans d'autres circonstances qu'en avion , oui tres bonne idee.
Mais bon , dans note cas ici cela n'aurait pas change grand chose . le Cdt avait pris ses decisions ( deroutement sur N'Djamena et ne pas couper le moteur gauche ) bien avant de faire le FORDEC , il posait les questions pour la forme , il avait deja les reponses .
Lazio a écrit : mardi 19 nov. 2024 19:10
Des nostalgiques du "Mercure"...?
Peut etre ! sauf que , si je me rapelle bien , le Mercure pouvait reduire sa vitesse de maniere assez spectaculaire , 380 Kts at 6000 pieds , , 10 degres de pente , Aef tout sortis pour arriver a 150 Kts a 500 pieds .. ce qu'on ne peut plus faire aujourd'hui sur aucun avion de ligne et de loin !
J'ai connu comme PAX sur des AJO/NCE, il valait mieux bien attacher sa ceinture quand le Cdb annonçait la descente
froggy a écrit : lundi 18 nov. 2024 23:17
Par contre, ce que je retiens de la vidéo, c'est de demander son avis au pilote le moins expérimenté lors d'un FORDEC. Une façon de faire qui peut être bénéfique dans d'autres domaines, quand sous le stress, on aurait tendance à demander au plus expérimenté de parler en 1er.
Tout à fait d'accord, mais j'apporterais juste une remarque: le troisième pilote, quelle que soit son expérience a un avantage indéniable, il n'est pas "dans la boucle". Il a donc le recul pour voir, analyser et expliciter une situation déviante...
Bon, dans ce cas là, il n' a pas apporté grand chose!
Le rapport mathématique entre la surface alaire et le poids du bourdon démontre qu'il lui est impossible de voler. Mais le bourdon l'ignore, c'est pourquoi il vole... (I. S.)
