Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

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DC8
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Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par DC8 »

Le rapport sur lequel travaillait le BEA et que je faisais allusion il y a quelque mois en parlant des pratiques ATC en France est sorti ce soir :
https://bea.aero/fileadmin/user_upload/ ... ACI_FR.pdf
A mon avis cela va faire l'effet d'une petite bombe dans les salles de controle et je me demande comment le SNCTA et la CGT vont reagir. L'administration en prend egalement pour son grade en " tolerant " et en demontrant son impossibilite a controler son personnel. Le " pas de vagues" risque de ne pas trop marcher cette fois ci.

J'espere juste qu'il n'y aura pas de pressions politiques pour retirer le rapport , et passer ses conclusions a la trappe , comme je l'ai vu faire quelquefois mais il y a bien longtemps.
Marc IV
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par Marc IV »

Merci DC8, les pages 50 et 51 sont assez parlantes, et le chapitre "conclusions" hallucinant... Comment ne pas connaitre l'armement du contrôle ?? Il suffirait de badger à la prise de service, assez incroyable ces découvertes pour ma part.
Les éléments suivants sont issus des données enregistrées dans le QAR et des témoignages. Le CVR n’était plus disponible.
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Lazio
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par Lazio »

:shock: :(
ça promet...! C'était déjà "pendant" depuis des années mais là, je crois que, si pas de log-in sur position, le pointage entrée/sortie va devenir la règle...!
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par DC8 »

Lazio a écrit : mercredi 20 déc. 2023 16:46 :shock: :(
ça promet...! C'était déjà "pendant" depuis des années mais là, je crois que, si pas de log-in sur position, le pointage entrée/sortie va devenir la règle...!
A mon avis , si la DGAC en tant que regulateur prend ce rapport au serieux vous allez avoir les deux , car le rapport pointe sur deux problemes :
l'armement et le maintien des competences pour valider la licence.
Ces deux phrases du rapport sont assassines :
Un consensus social, ancré depuis de nombreuses années à la DSNA, laisse perdurer une situation dans laquelle les équipes de contrôleurs organisent, en dehors de tout cadre légal, un niveau d’effectif présent généralement inférieur à l’effectif théoriquement déterminé comme nécessaire. Cette situation, hors du cadre légal, mais connue et tolérée implicitement, est de nature à interdire toute collecte officielle d’informations qui conduirait à identifier ces écarts y compris dans le cadre de l’analyse d’événements de sécurité.


et pour les licences :
Deux audits de l’AESA indiquent que « le système de comptabilisation des heures réelles sur position par le système français ne remplit pas les critères de fiabilité requis dans le cadre du renouvellement des licences. »
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par Lazio »

Je pense que tu as raison sur toute la ligne...une harmonisation avec les voisins en somme !
Je me rappelle d'une visite de la tour de Genève début 90, le CDT avait sur un de ses écrans le nom ET la photo de chaque CTL branché !
Ledit CTL ne pouvant se brancher qu'après être passé devant un écran pour un briefing électronique badgé.
Je ne trouvais déjà pas cela idiot, au contraire !
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par Marc IV »

Lazio a écrit : mercredi 20 déc. 2023 20:03 Le dit CTL ne pouvant se brancher qu'après être passé devant un écran pour un briefing électronique badgé.
Je ne trouvais déjà pas cela idiot, au contraire !
Oui, c'est quand même incroyable qu'un CDT ignore si son effectif est complet ou pas... Un peu comme faire un CDG-Lax en équipage à 2 parceque le troisième ne s'est pas présenté !
Espérons comme le dit DC8 que la DGAC prenne ce sujet au sérieux.
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par Lazio »

Je te rassure ^^, le CDT sait parfaitement combien de CTLs sont à sa disposition à chaque instant.
C'est lui qui, en fonction des prévisions de trafic, allège ou pas l'armement de la Tour. Il est responsable de l'armement.
Par contre l'encadrement, lui, ne sait pas à chaque instant combien de CTLs sont réellement présents. Il n'a que le TDS prévisionnel (officiel) et pas l'effectif réel, laissé à la gestion du CDT...
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par DC8 »

.une harmonisation avec les voisins en somme !
Oui , les Anglais avaient tire les remiers avec le badge sur la position qui verifie si tu es bien qualifie sur le secteur pour lequel tu t'integres, verifie si tu as biem le nombre d'heures pour le renouvellement et si ton medical est a jour et que tu as bien lu le briefing avant.. Mias en plus il verifie aussi que tu ne depasse pas tes heures sur la position , que tu as bien ta pause reglementaire , et note automatiquementlles eventuelles heures supplementaires, Il ya a deja plus de 20 ans qu'ils ont cela , et tout le monde trouves cela bien .
A Maasricht c'est pareil maintenant mais c'est plus recent.
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par Lazio »

Sur demande du ministre, la DGAC a 2 mois pour élaborer (pas mettre en place) un plan ambitieux afin de répondre aux recommandations du BEA : contrôle des présences sur site et position, le tout validé par DSAC.
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par Marc IV »

Lazio a écrit : dimanche 24 déc. 2023 12:30 Sur demande du ministre, la DGAC a 2 mois pour élaborer (pas mettre en place) un plan ambitieux afin de répondre aux recommandations du BEA : contrôle des présences sur site et position, le tout validé par DSAC.
L’enquête a mis en lumière que, le jour de l’incident grave, un nombre insuffisant de contrôleurs présents sur leur lieu de travail, et par conséquent un armement insuffisant des positions de contrôle, avait entraîné une situation de regroupement contributive :
- à la survenue de l’incident grave ;
- à une relève immédiate non sûre ;
- au maintien d’un risque latent dans les opérations jusqu’à la fin de la vacation.
Cette situation a été rendue possible en raison de la latitude implicitement laissée aux chefs de tour de gérer les effectifs sans respecter le tableau de service, et sans moyen de vérification extérieure de cette gestion par l’encadrement.
Un consensus social, ancré depuis de nombreuses années à la DSNA, laisse perdurer une situation dans laquelle les équipes de contrôleurs organisent, en dehors de tout cadre légal, un niveau d’effectif présent généralement inférieur à l’effectif théoriquement déterminé comme nécessaire.]L’enquête a mis en lumière que, le jour de l’incident grave, un nombre insuffisant de contrôleurs présents sur leur lieu de travail, et par conséquent un armement insuffisant des positions de contrôle, avait entraîné une situation de regroupement contributive :
- à la survenue de l’incident grave ;
- à une relève immédiate non sûre ;
- au maintien d’un risque latent dans les opérations jusqu’à la fin de la vacation.


Cette situation a été rendue possible en raison de la latitude implicitement laissée aux chefs de tour de gérer les effectifs sans respecter le tableau de service,
- salut Bob, bon ben finalement c'est calme aujourd'hui on fera avec 3 contrôleurs mais tu reste planifié "présent"
- ah ok Nenes, super, donc je reste à la maison, ma vac sera quand même payée ?
- ben oui Bob, on est pas des sauvages on défend tes intérêts.

Sur ce, Joyeux Noël à tous ^^
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par froggy »

Pendant des décennies, il y eut un accord tacite entre les OS et l'administration, ou tout du moins certains représentants locaux de certaines OS ont laissé croire qu'il y en avait un et certains représentants locaux ont largement laissé faire:
- vous êtes moins payés que partout ailleurs, votre retraite ce sera 1/3 de votre dernier salaire (parce que vous êtes fonctionnaires et on ne peut pas faire autrement sans avoir la CGT et SUD sur le dos dans tout le reste de la fonction publique)
- vos outils sont tout pourris et vous sont livrés avec 20 ans de retard (parce qu'il faut filer les marchés à Thales même si leur produit n'est pas abouti)
- mais vous travaillez moins que vos collègues...

Il semble que certaines choses soient amenées à changer... mais d'autres pas :mrgreen:
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par DC8 »

Accord tacite ou fermeture des yeux ? non . volonté assumée de l'administration de faire un échange autogestion et temps libre contre statut quo sur les salaires et maintien coute que coute dans la fonction publique. Faut appeler un chat un chat.

En France vous êtes le double des effectifs nécessaires pour vous permettre de travailler moitié moins que le autres. ( la moyenne européenne c'est 37 heures et 180 jours de présence par an sans jours supplémentaires.) Mais vous gagnez moitie moins que les autres ( moyenne Européenne entre 120 et 150.000 Euros/ans. L'administration et vos syndicats ont échangé temps libre et autogestion des effectifs contre la moitie du salaire des pays Européens comparables ( DFS, NATS, LVNL, Eurocontrol ,etc) même l Espagne et Portugal sont bien au dessus de vous du point de vue salaires, et je ne parle pas des retraites. :roll
Maintenir la paix sociale comme le dit le rapport du BEA ? :même pas. La France est , et de loin, le pays avec le pus de grèves ATC ..

Système de contrôle 20 ans derrière les autres ? oui mais ce n'est pas la faute à Thales, qui aurait pu fournir leur système Top Sky vendu aux Irlandais, aux Australiens et aux Danois par exemple il y a 20 ans. C’est votre administration , pour garantir le boulot des centaines de fonctionnaires électroniciens et développeurs , la vielle famille CENA – DTI , qui ont voulu faire leur propre système et oblige Thales a suivre. Pas l'inverse.

Désolé d’être celui qui brise les rêves au moment de Noel, mais il faut arrêter de blâmer les autres . Vote administration et vos syndicats ( surtout la CGT) on crée la merde dans laquelle vous êtes . Je n’ai jamais vu une grève demandant de sortir de la fonction publique et d’acheter, comme le font tous les autres, un système sur étagère ( off-the-shelf) quoi marche sans problèmes.

Je ne me fais guère ‘illusions sur le résultat des courses, trop de gens impliques et changer serait admettre des erreurs majeures. Le ministre va probablement sauter en Janvier . votre DG quitte le navire et part a l’EASA, les nouveaux vont sans doute temporiser.
La seule voie de sortie de ce merdier que je vois malheureusement serait un accident imputable au contrôle. Comme AF447 pour Air France en somme. Triste et désespérant résultat… :roll:
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par Marc IV »

Merci DC8, toujours aussi lucides, pertinentes et argumentées tes interventions sur un domaine que tu connais mieux que personne, très intéressant cette analyse vs le reste de l'europe.
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par Marc IV »

]La réforme de l'encadrement du droit de grève des contrôleurs aériens impose notamment à tout agent aérien de déclarer individuellement sa participation à un mouvement de grève au plus tard à midi deux jours auparavant.

Elle est désormais promulguée au Journal officiel depuis ce vendredi 29 décembre. La réforme de l'encadrement du droit de grève des contrôleurs aériens en France modifie le code général de la fonction publique. C'est le fruit d'une loi à l'initiative du sénateur centriste Vincent Capo-Canellas et soutenue par le gouvernement, qui avait été jugée conforme le 21 décembre par le Conseil constitutionnel après avoir été adoptée le 15 novembre par le Parlement. Elle impose à tout agent aérien assurant des fonctions «dont l'absence est de nature à affecter directement la réalisation des vols» de déclarer individuellement sa participation à un mouvement de grève au plus tard à midi deux jours auparavant.

Jusqu'alors, les syndicats dans le contrôle aérien devaient déposer tout préavis de grève cinq jours avant un mouvement, permettant d'assurer un «service minimum», mais les grévistes n'avaient pas à déclarer leur participation individuelle, à la différence des autres salariés du secteur. La Direction générale de l'Aviation civile (DGAC) ne disposait donc pas d'estimations fiables sur le nombre de grévistes et pouvait être amenée à demander aux compagnies aériennes d'annuler plus de vols que nécessaire afin de mettre en adéquation le nombre de contrôleurs disponibles et le programme des opérations aériennes.
Cette loi «marque un progrès essentiel pour les compagnies et les voyageurs aériens, dans le respect du droit de grève garanti par la Constitution», s'était réjoui la semaine dernière le ministre délégué aux Transports, Clément Beaune. Ce dernier avait évoqué le 15 février une évolution de l'encadrement des grèves des aiguilleurs du ciel après une grève surprise «irresponsable» ayant pris par surprise des centaines de passagers quatre jours auparavant à Paris-Orly, en pleine mobilisation contre la réforme des retraites. Ce mouvement social avait fortement perturbé le trafic aérien au premier trimestre, en France et par ricochet dans toute l'Europe.

Le 22 décembre, des compagnies aériennes du Vieux continent ont qualifié cette réforme de «première étape importante dans la réduction des perturbations pour les passagers». Cette année, «la majorité des jours de grève (des contrôleurs aériens) comptabilisés dans l'UE ont eu lieu en France, soit 67 au total. Plus de 4 000 vols ont été annulés, 24 000 retardés et plus de 11 millions de passagers en provenance ou à destination de la France, ainsi que ceux survolant le pays» ont été affectés, selon la principale association de transporteurs aériens européens, Airlines for Europe (A4E).
https://www.capital.fr/economie-politiq ... ur-1489617
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par DC8 »

oui Marc, pas brilliant le bilan de fin d'annee. :roll:
J'attends toujours de voir la reaction des syndicats , toujours rien sur leur sites ( SNCTA et USAC CGT ) leur silence commence a poser question.
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par Lazio »

Ou pas...!
Ils sont en vacances et ne réagiront pas avant l'année prochaine ! Je ne pense pas qu'il y ait une permanence pendant les fêtes...une bonne raison d'officialiser le texte en cette période ;-)
Bon réveillon à toutes et tous !
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par Marc IV »

Lazio a écrit : dimanche 31 déc. 2023 12:25 Ou pas...!
Ils sont en vacances et ne réagiront pas avant l'année prochaine ! Je ne pense pas qu'il y ait une permanence pendant les fêtes...une bonne raison d'officialiser le texte en cette période ;-)
Bon réveillon à toutes et tous !
Oui bonne année à tous, aux gentils et aux méchants aussi ^^ Et merci aux jumpseat leaders de maintenir ce forum en fonction. (attention aux huitres cependant)

https://www.facebook.com/Ina.fr/videos/ ... 411940508/
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par froggy »

DC8 a écrit : mardi 26 déc. 2023 10:55 Maintenir la paix sociale comme le dit le rapport du BEA ? :même pas. La France est , et de loin, le pays avec le pus de grèves ATC ..
Bonsoir DC8,
La raison en est aussi que certaines centrales syndicales ont pu jouer avec le système du service minimum tel qu'il a existé ces dernières décennies. Avec 3 ou 4 pinpins grévistes tu pouvais très nettement diminuer les capacités en route et totalement désorganiser le trafic européen.
Tu obtenais ainsi autant d'effets qu'avec des dizaines de milliers de cheminots grévistes et ce même si l'appel à la grève "fonction publique" ne concernait pas du tout le contrôle aérien, au nom d'une soit disant solidarité de façade.
DC8 a écrit : mardi 26 déc. 2023 10:55 Système de contrôle 20 ans derrière les autres ? oui mais ce n'est pas la faute à Thales, qui aurait pu fournir leur système Top Sky vendu aux Irlandais, aux Australiens et aux Danois par exemple il y a 20 ans. C’est votre administration , pour garantir le boulot des centaines de fonctionnaires électroniciens et développeurs , la vielle famille CENA – DTI , qui ont voulu faire leur propre système et oblige Thales a suivre. Pas l'inverse.


Désolé d’être celui qui brise les rêves au moment de Noel, mais il faut arrêter de blâmer les autres . Vote administration et vos syndicats ( surtout la CGT) on crée la merde dans laquelle vous êtes . Je n’ai jamais vu une grève demandant de sortir de la fonction publique et d’acheter, comme le font tous les autres, un système sur étagère ( off-the-shelf) quoi marche sans problèmes.
Là je ne suis pas d'accord.
A partir de 2006, j'ai participé à une grande étude sur la turbulence de sillage à proximité des pistes, menée par Eurocontrol, avec l'université Catholique de Louvain. Le but était de lever le maximum de contraintes liées aux seuils décalés à CDG. Pour cela il nous fallait un LIDAR.
La DGAC a poussé pour nous refiler un produit de Thales, sauf que celui ci avait une portée de 150m quand il nous en fallait 1200. Mais Thales nous assurait mois après mois que "dans 3 mois on aura 600m de portée et +1000 dans 6 mois".
Heureusement que notre chef de projet avait un peu d'expérience et de malice et avait fait figurer dans le protocole qu'on allait pouvoir récupérer un LIDAR de fabrication US appartenant à Eurocontrol si jamais Thales n'arrivait pas à fournir un produit fonctionnel.
Grand bien lui en a pris, car le produit de Thales n'a jamais été opérationnel. Il est bien arrivé sur le toit du terminal 2C à la fin de la campagne de mesures, mais : il ne portait que jusqu'à la 08L et pas la 08R et la seule finalité était de le calibrer à l'aide du produit US juste à côté... :wink:


Concernant l'achat de produits sur étagère, c'était pourtant le principe acté il y a tout juste 12 ans quand on a lancé le renouvellement de nos outils à Roissy/Orly/Le Bourget.
Au départ , on devait être dans un paquet 4-Flight avec le CRNA Nord. Il nous aura fallu 2 ans pour réaliser qu'on n'a pas les mêmes besoins d'interface et que 4-Flight tel qu'il se construisait ne serait pas utilisable en approche. D'où le projet SYSAT pour les approches.
Il aura encore fallu 2 ans pour sélectionner 2 entreprises (Navcanada et Saab) pour nous présenter des prototypes.

Au niveau opérationnel, le choix était très très nettement en faveur de Navcanada qui était:
- opérationnel au Canada
- modulable et évolutif : les Canadiens nous vendaient le "moteur" et toute la partie interface et graphique était paramétrable et évolutive localement. C'est ce qui plaisait énormément aux contrôleurs qui travaillaient sur ce projet, car justement plus on "jouait" avec les prototypes, plus on se rendait compte qu'on ne savait pas comment nos méthodes de travail allaient évoluer: il ne s'agissait pas uniquement de numériser nos strips papier.
En cela la solution Navcanada était séduisante pour les contrôleurs. Mais elle révulsait la DTI, accrochée à ses prérogatives. Cette même DTI, qui a mis 5 ans pour nous ajouter sur nos radars la catégorie de turbulence "S" des A380, n'allait pas laisser les Sub études des centres réfléchir et expérimenter des évolutions dans l'interface des produits...
- hélas bien plus cher que SAAB.
- n'avait pas le tampon "assurance logicielle" européen.

On connaît la suite. La DGAC a retenu SAAB qui n'a jamais été capable d'honorer le marché.
Pourtant au niveau "opérationnel" que de bonnes volontés qui se sont mobilisées et ont travaillé sans compter et au final qui se sont fracassé contre la bêtise et la froideur comptable de l'administration et ont fini par abandonner et demander leur mutation.

Alors s'il est de bon ton en ce moment de tomber à bras raccourcis sur ces feignasses de contrôleurs, quand après 12 ans on est toujours bloqué au point de départ, j'aimerais que tous ces DO, DG, DIRCAB successifs soient aussi mis face à leur incompétence....


Allez, puisque c'est la saison des voeux, l'idée que notre radar sol anti-diluvien rende son dernier souffle avant les JO ne serait pas pour me déplaire: 30 mvts/h à CDG, ça en ferait peut être tomber certains de leur piédestal dans la bananeraie de Farmann...

Bonne année à tous bien sûr...
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par Marc IV »

Ces "mauvais" choix dictés par on ne sait quel crane d'oeuf me rappellent le choix des Thales vs Goodrich ou encore les AOA en option facturées 250 KE par bubus sur 330 et déclinées par AF...
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Re: Rapport BEA sur l' incident de Bordeaux

Message par DC8 »

Salut Froggy,
Là je ne suis pas d'accord.
Je dirais que si , ou pas très loin . Je ne veux pas défendre Thales , ils font comme tous les autres , utilisent leur pouvoir de lobby pour vendre leur produits sans trop se soucier des conséquences pour les contrôleurs après qui doivent valider et corriger les bugs..
. Ce que je voulais dire c’est que la France aurait pu avoir un système avancé et performant de contrôle en route il y 20 ans en achetant sur étagère soit du Indra soit du Thales déjà valide et opérationnel. . Le système Thales Australien était valide opérationnellement par les Australiens ( dans la douleur car ils voulaient un système complique commun civil-militaire ) et Indra avec les Espagnols et Maastricht pareil . Mais la France a voulu faire un truc tout seul , et vous avez 4Fligh 20 ans après les autres. D’après mes contacts à Reims le système ne fonctionne pas avec l’espace Inferieur et n’est pas connecte aux approches, Fallait quand même oser !

Sur ton exemple de CDG. Je ne savais pas mais ne suis pas surpris, mais mon expertise est plus sur le contrôle en Route, pas trop sur les outils des Approches. Mais ton exemple est courant , un bon système valide par les contrôleurs d’un autre endroit , (ici Nav Canada) est forcément cher , alors on préfère acheter ou pire , développer soi-même , un système moins cher qui ne marche pas et qui doit encore être valide par les controleurs sur la position dans la douleur et le temps. . Typique quand une administration qui n’y connait rien opérationnellement décide a fin en fonction du prix.. Tu as cela partout et encore plus dans un ANSP privatise !

Allez je te souhaite aussi une meilleure année 2024 que les precedentes quoique avec les JO je pense utiliser ma voiture un peu plus cet été..
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